根本原因分析

m-SHELLモデルとは|原因を対策につなげる考え方

Kaito.Safety

m-SHELLモデルを考えるにあたり、これまでの記事では、

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原因が分かっても、
「ではどう対策すればよいのか」で止まってしまうことは多いのではないでしょうか。

実際、対策を考えたつもりでも、

  • 注意を徹底する
  • 意識を高める

といった「人に頼る対策」で終わってしまうケースは少なくありません。

重要なのは、
人ではなく仕組みや環境に着目することです。

この記事では、原因を対策につなげるための考え方である
m-SHELLモデルについて解説します。

m-SHELLモデルとは

まず、m-SHELLモデルとはヒューマンエラーの原因を体系的に分析するためのフレームワークです。

構成は以下の通りです。

m:management(管理、監督)

  • 組織や業務の方針・目標・管理体制などに関すること
  • 職場の雰囲気づくりや安全への取り組みが適切か
  • 管理・監督の体制がどこかでエラーに関与していないか

S:software(手順・ルール)

  • 各種作業をするための手順書やマニュアルなどに関すること。

H:hardware(機械・設備)

  • 機械や装置、システムなど、モノに関すること。

E:environment(環境)

  • 天候、気温、明るさ、暗さなどの外部要因。

L:liveware(当事者)

  • 心身状態、知識、技能など。

L:liveware(当事者以外)

  • コミュニケーション、チームワーク、リーダーシップ等々。

各要因の四角が波線になっている理由は、それぞれの特性を表していて、この特性(波線)が合致していないときにヒューマンエラーが起きやすくなります。

そして、これらの構成から、ヒューマンエラーの背後にある要因を可視化し、再発防止策を講じることが、m-SHELLモデルの目的です。

なぜm-SHELLが必要なのか

根本原因が分かっても、

  • 対策が曖昧
  • 人への注意で終わる

というケースが多くあります。

さらに、m-SHELLを使うことで、抜け漏れなく対策を考えることができます。

m-SHELLモデルの使い方

まず、VTA分析で導出した直接原因(排除ノード等)に対し、なぜなぜ分析で出た真の要因(根本原因)をm-SHELLモデルにあてはめ、それぞれの真の要因に対する対策を構築します。

ここでも簡単なフォーマットを作成したので紹介しておきます。

発生事象
直接原因
分 類LーLLーSLーHLーE
根本原因

対 策

まとめ

要するに、m-SHELLモデルは根本原因をもとに、抜け漏れなく対策を立てるための考え方です。

これまで、

  • エラーの構造
  • 原因の分析
  • 対策の考え方

を解説してきました。

つまり重要なのは、事故は分析し、対策することができるということです。

今後、何か例を出してVTA分析~なぜなぜ分析~m-SHELLモデルでの対策まで実施していけたらと思います。

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高リスク環境下における安全管理やヒューマンファクターに関する知見をもとに執筆しています。
高い安全性が求められる現場での実務経験をもとに、「ヒューマンエラー」や「事故の仕組み」をわかりやすく解説しています。 海上自衛隊にて回転翼機の運航に10年以上従事し、現在は民間にて防災ヘリ操縦士として救助活動等に携わっています。 これまで多くの事例や事故に触れる中で、「そもそも安全とは何か」という問いに強い関心を持つようになりました。 現場では、人のミスを個人の問題として扱うのではなく、 「なぜそのミスが起きたのか」 「どうすれば防げるのか」 という視点で、安全対策や再発防止に向き合ってきました。 このブログでは、そうした現場経験と学びをもとに、日常生活や仕事の中で役立つミスを防ぐための知識と安全の考え方を発信しています。
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