VTA分析とは｜事故の流れを見える化する方法
Kaito.Safety
くらしの安全研究室
なぜなぜ分析とは｜原因を深掘りするシンプルな方法
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なぜなぜ分析を紹介するにあたり、
事故の原因を考えたとき、
「確認不足だった」
「ミスをした」
で終わってしまうことはありませんか？
しかし、それでは同じミスを繰り返してしまいます。
重要なのは、
その行動がなぜ起きたのかを深く考えることです。
この記事では、「なぜ？」を繰り返すことで
真の原因（根本原因）を導き出すなぜなぜ分析について解説します。
なぜなぜ分析とは
なぜなぜ分析とは、
問題に対して「なぜ？」を繰り返し、真の原因（根本原因）を見つける手法です。
前回の記事で紹介した、「VTA分析」で導出した「排除ノード」（直接原因）をなぜなぜ分析することにより、真の原因を見つけることができます。
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一般的には、5回程度「なぜ？」繰り返すとされています。
なぜなぜ分析の目的
目的は、問題となった事象を論理的に「なぜ？」で繰り返し問い、仕事の進め方や管理の仕組みの欠陥を掘り下げ、
再発を防ぐための原因を見つけること
です。
単なる原因探しではありません。
ポイント
簡単なフォーマットを紹介します。
- 「事象」や「なぜ」は一つだけ書く。
- 「なぜ」「なぜ」「なぜ」が論理的に繋がるよう、後ろの「なぜ」から「だから」を付けて読めるようにする。
- 真の原因にたどり着くために何度も「なぜ」を繰り返す。（だいたい５回程度でたどり着く）
具体例
例：誤操作が発生した
① なぜ？
→ 手順を間違えた
② なぜ？
→ 手順を正しく理解していなかった
③ なぜ？
→ 教育が不十分だった
④ なぜ？
→ 教育の仕組みが整っていなかった
⑤ なぜ？
→ 教育内容が標準化されていなかった
👉 真の原因（根本原因）：教育の仕組みの問題
※逆から読むと「だから」で繋がります。
よくある失敗
人のせいにする
- 「注意不足だった」で終わる
→ ❌ 根本原因にならない
無理に5回やる
→ 回数よりも“納得できる原因か”が重要。
まとめ
なぜなぜ分析は、
直接要因から真の原因（根本原因）を導き出すための手法です。
では、この真の原因に対して、
どのように対策を立てればよいのでしょうか。
次の記事では、
m-SHELLモデルを使った分析と対策について解説します。
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ABOUT ME
高い安全性が求められる現場での実務経験をもとに、「ヒューマンエラー」や「事故の仕組み」をわかりやすく解説しています。
海上自衛隊にて回転翼機の運航に10年以上従事し、現在は民間にて防災ヘリ操縦士として救助活動等に携わっています。
これまで多くの事例や事故に触れる中で、「そもそも安全とは何か」という問いに強い関心を持つようになりました。
現場では、人のミスを個人の問題として扱うのではなく、
「なぜそのミスが起きたのか」
「どうすれば防げるのか」
という視点で、安全対策や再発防止に向き合ってきました。
このブログでは、そうした現場経験と学びをもとに、日常生活や仕事の中で役立つミスを防ぐための知識と安全の考え方を発信しています。
