VTA分析とは｜事故の流れを見える化して原因を整理する方法

VTA分析を紹介する前に、みなさんは事故やトラブルが発生したとき、

• 「不注意だった」
• 「確認不足だった」
• 「気をつければよかった」

という結論で終わってしまうことはありませんか？しかし、そのような分析では再発防止につながりにくいのが実情です。

なぜなら、「なぜ事故が起きたのか」ではなく、「誰が悪かったのか」に焦点が当たってしまうからです。

事故分析で重要なのは、事故に至るまでに何が起きたのかを時系列で整理することです。そこで活用されるのが、VTA分析（Variation Tree Analysis）という手法です。

この記事では、

• VTA分析とは何か
• なぜ事故分析で有効なのか
• 基本的なやり方
• 現場で活用するポイント

を初心者向けにわかりやすく解説します。

まず始めにやっていただきたいこととして、過去のヒヤリハットや事故報告書を1件用意してください。そして、「事故が起きた瞬間」だけではなく、「その30分前、1時間前に何が起きていたか」を書き出してみてください。

実は事故の原因は、事故が発生した瞬間ではなく、その前の流れの中に隠れていることが多いのです。

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VTA分析とは何か

VTA分析（Variation Tree Analysis）とは、事故やトラブルに至るまでの流れを時系列で整理し、どのような変動（通常と異なる出来事）が事故につながったのかを明らかにする分析手法です。

簡単に言えば、「事故までのストーリーを見える化する方法」とも言えます。事故を単独の出来事として見るのではなく、事故発生までの一連の流れとして捉えることが特徴です。

VTA分析が必要な理由

事故が発生すると、つい次のような分析をしてしまいがちです。

• 不注意だった
• 確認不足だった
• 判断ミスだった

しかしこれらは、実は原因ではなく結果であることが少なくありません。

例えば、「確認不足だった」という結論だけでは、なぜ確認しなかったのかが分かりません。

• 時間に追われていたのか
• 手順が複雑だったのか
• 思い込みがあったのか

が見えなくなってしまいます。

そこでVTA分析を使うと、事故に至るまでの流れ全体を整理できるようになります。

現場ではこう考える

事故調査の現場では、事故発生後すぐに「誰が何を間違えたのか」を探したくなります。しかし安全管理では、「事故までに何が起きていたのか」を重視します。

実際、多くの事故は一つのミスではなく、複数の出来事が連鎖して発生しています。

VTA分析は、その連鎖を見える化するための手法です。

VTA分析の基本的な考え方

まず、VTA分析では、事故に至る流れをノード（出来事）として整理します。下図は私が例として作成したものです。これをもとに解説していきます。

まず、四角で囲まれた「事象」は「ノード」といい、一般的には次の3種類に分類されます。

通常ノード

普段通りの出来事です。

例

• 朝礼を実施した
• 作業を開始した
• 点検を行った

変動ノード

通常とは異なる出来事です。

例

• 作業開始が遅れた
• 点検項目を変更した
• 担当者が急遽交代した

排除ノード

事故に直接むずびついてしまった出来事です。つまり、この排除ノードがなければ、事故にいたらなかったとされる出来事のことです。

例

• ダブルチェックを実施しなかった
• 警報を見落とした
• 確認手順を省略した

VTA分析のやり方

STEP1 事実を時系列で整理する

まずは事故に関係する事実を書き出します。

例

1. 作業開始
2. 作業員交代
3. 確認手順を省略
4. 誤操作発生
5. トラブル発生

重要なのは、評価ではなく事実を書くことです。

悪い例

• 不注意だった
• 気が緩んでいた

良い例

• 指差呼称を実施しなかった
• 点検項目を確認しなかった

STEP2 分岐を考える

次に、「別の流れになっていた可能性」を考えます。

例えば、

• 確認していればどうなったか
• 応援要員がいればどうなったか
• 手順通りならどうなったか

を整理します。

これがVTA分析の特徴です。

STEP3 事故に直結した出来事を特定する

最後に、事故に直接つながった出来事を特定します。

例えば、

• 誤ったスイッチ操作
• 確認漏れ
• 手順逸脱

などです。これを直接原因と呼びます。この直接原因に対し、根本原因分析として「なぜなぜ分析」をしていき、「真の要因」を見つけるわけです。

具体例

事例① 点検漏れによる機器トラブル

事故結果：機器が停止した

VTAで整理すると：

• 人員不足だった
• 点検時間が短縮された
• 点検項目を一部省略した
• 異常を見逃した
• 機器停止

という流れが見えてきます。

事例② ヒヤリハット分析

結果：車両同士が接触しそうになった

VTAで整理すると：

• 朝礼が短縮された
• 危険箇所共有ができなかった
• 作業エリアが重複した
• 接触寸前となった

という流れが確認できます。

よくある誤解

「VTA分析は難しい」

専門的に見えるかもしれませんが、基本は「出来事を時系列で並べる」だけです。時間はかかりますが、誰にでもできる手法です。

「原因を探す分析である」

VTA分析は原因追及だけが目的ではありません。本来は、「事故までの流れを理解するための分析」です。

「犯人探しのための手法」

逆です。つまり、VTA分析は個人を責めるのではなく、事故の背景を理解するための手法です。

VTA分析のメリット

VTA分析を行うことで、

• 事故の流れが見える
• 関係者間で共通認識を持てる
• 直接要因を明確にできる
• なぜなぜ分析につなげやすい

というメリットがあります。特に、「いきなりなぜなぜ分析を始めない」ことが重要です。まず、流れを整理してから原因を掘り下げる方が、分析の精度は高くなります。

まとめ｜事故の流れを見える化することが再発防止の第一歩

VTA分析とは、事故やトラブルに至るまでの流れを時系列で整理し、直接要因を明らかにする分析手法です。

事故分析では、「不注意だった」という評価ではなく、「何が起きたのか」という事実を見ることが重要です。そのため、VTA分析は事故調査だけでなく、ヒヤリハット分析や安全教育にも活用できます。

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まずは過去のヒヤリハットを1件選び、次の3つを書き出してみてください。

1. 事故発生までの流れ
2. 通常と異なっていた出来事
3. 事故に直結した出来事

これだけでも、見えていなかった背景が見つかることがあります。

次の記事

VTA分析によって、事故までの流れと直接要因を整理することができました。では、「なぜその直接要因が起きたのか？」はどのように分析すればよいのでしょうか。

次の記事では、なぜなぜ分析（Why-Why Analysis）とは何かについて、安全管理の視点からわかりやすく解説します。

参考にした考え方・文献

• 河野龍太郎『ヒューマンエラーを防ぐ知恵』
• 河野龍太郎『入門 ヒューマンエラー』
• James Reason『Human Error』
• 中央労働災害防止協会 安全管理資料
• Variation Tree Analysis（VTA）に関する安全工学資料

※「現場ではこう考える」は、筆者の安全管理実務経験やヒューマンファクターの考え方をもとに記載しています。一般論とは区別してお読みください。

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Kaito.Safety

高リスク環境下における安全管理やヒューマンファクターに関する知見をもとに執筆しています。

高い安全性が求められる現場での実務経験をもとに、「ヒューマンエラー」や「事故の仕組み」をわかりやすく解説しています。 海上自衛隊にて回転翼機の運航に10年以上従事し、現在は民間にて防災ヘリ操縦士として救助活動等に携わっています。 これまで多くの事例や事故に触れる中で、「そもそも安全とは何か」という問いに強い関心を持つようになりました。 現場では、人のミスを個人の問題として扱うのではなく、 「なぜそのミスが起きたのか」 「どうすれば防げるのか」 という視点で、安全対策や再発防止に向き合ってきました。 このブログでは、そうした現場経験と学びをもとに、日常生活や仕事の中で役立つミスを防ぐための知識と安全の考え方を発信しています。