m-SHELLモデルとは|原因を対策につなげる考え方
m-SHELLモデルを考えるにあたり、これまでの記事では、


原因が分かっても、
「ではどう対策すればよいのか」で止まってしまうことは多いのではないでしょうか。
実際、対策を考えたつもりでも、
- 注意を徹底する
- 意識を高める
といった「人に頼る対策」で終わってしまうケースは少なくありません。
重要なのは、
人ではなく仕組みや環境に着目することです。
この記事では、原因を対策につなげるための考え方である
m-SHELLモデルについて解説します。
m-SHELLモデルとは
まず、m-SHELLモデルとはヒューマンエラーの原因を体系的に分析するためのフレームワークです。

構成は以下の通りです。
m:management(管理、監督)
- 組織や業務の方針・目標・管理体制などに関すること
- 職場の雰囲気づくりや安全への取り組みが適切か
- 管理・監督の体制がどこかでエラーに関与していないか
S:software(手順・ルール)
- 各種作業をするための手順書やマニュアルなどに関すること。
H:hardware(機械・設備)
- 機械や装置、システムなど、モノに関すること。
E:environment(環境)
- 天候、気温、明るさ、暗さなどの外部要因。
L:liveware(当事者)
- 心身状態、知識、技能など。
L:liveware(当事者以外)
- コミュニケーション、チームワーク、リーダーシップ等々。
各要因の四角が波線になっている理由は、それぞれの特性を表していて、この特性(波線)が合致していないときにヒューマンエラーが起きやすくなります。
そして、これらの構成から、ヒューマンエラーの背後にある要因を可視化し、再発防止策を講じることが、m-SHELLモデルの目的です。
なぜm-SHELLが必要なのか
根本原因が分かっても、
- 対策が曖昧
- 人への注意で終わる
というケースが多くあります。
さらに、m-SHELLを使うことで、抜け漏れなく対策を考えることができます。
m-SHELLモデルの使い方
まず、VTA分析で導出した直接原因(排除ノード等)に対し、なぜなぜ分析で出た真の要因(根本原因)をm-SHELLモデルにあてはめ、それぞれの真の要因に対する対策を構築します。
ここでも簡単なフォーマットを作成したので紹介しておきます。
| 発生事象 | ||||||
| 直接原因 | ||||||
| 分 類 | m | L | LーL | LーS | LーH | LーE |
| 根本原因 | ||||||
| 対 策 | ||||||
まとめ
要するに、m-SHELLモデルは根本原因をもとに、抜け漏れなく対策を立てるための考え方です。
これまで、
- エラーの構造
- 原因の分析
- 対策の考え方
を解説してきました。
つまり重要なのは、事故は分析し、対策することができるということです。
今後、何か例を出してVTA分析~なぜなぜ分析~m-SHELLモデルでの対策まで実施していけたらと思います。




