ヒューマンエラーはなぜ起きる？6つの集団的特性を解説
Kaito.Safety
くらしの安全研究室
ヒューマンエラーはなぜ起こる？7つの認知的特性を解説
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「確認したはずなのに見落としていた」
「ちゃんと聞いたつもりだったのに内容が違っていた」
「“たぶん大丈夫”と思って行動した結果、失敗した」
こうした経験はないでしょうか。ヒューマンエラーというと、「不注意」「気の緩み」と考えられがちです。しかし実際には、人間には避けられない**認知的特性（認知のクセ）**があり、それがエラーの背景になることがあります。
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たとえば、
- 見たいものを見てしまう
- 聞きたいように聞いてしまう
- 都合よく解釈してしまう
- 緊急時に知っていることを思い出せなくなる
といった特徴です。つまり、人間は「正しく認識しているつもり」で、実際には誤認識していることがあるということです。
この記事では、ヒューマンファクターの一つである認知的特性について、現場の具体例や身近な失敗例も交えながら、わかりやすく解説します。
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Contents
こういう人に向いている記事です
この記事は次のような人に向いています。
- ヒューマンエラーの原因を理解したい人
- 安全教育や新人教育を担当している人
- 「なぜ人はミスをするのか」を学びたい人
- 思い込みや見落としを減らしたい人
- 現場で再発防止に関わる人
認知的特性とは何か
認知的特性とは、人が情報を見たり、聞いたり、理解したり、判断したりする時のクセのことです。簡単に言えば、「人が無意識にやってしまう考え方や受け取り方」とも言えます。
安全管理では、この認知的特性を理解することが重要です。なぜなら、人間の基本特性は変えられないからです。
ヒューマンエラーは「人 × 環境」で起きる
心理学者クルト・レヴィンは、次の式で人間行動を説明しました。
B = f(P, E)
これは、
- B（Behavior）＝行動
- P（Person）＝人
- E（Environment）＝環境
を意味します。つまり、人の特性と環境の相互作用によって行動が決まるという考え方です。
たとえば、
「疲れている（人）」×「忙しい（環境）」
「思い込み（人）」×「確認しづらい手順（環境）」
が重なると、エラーは起きやすくなります。認知エラーも、“個人の能力不足”ではなく、人間の自然な特性の一部として考えることが大切です。
※出典：Kurt Lewin「B=f(P,E)（場の理論）」
1. 見たいものを見てしまう｜勝手な解釈（文脈補完）
人間は、見た情報をそのまま理解しているわけではありません。実際には、脳が前後の文脈を補い、“意味が通るように勝手に解釈”しています。
たとえば、上の図のように「A, C」の間を見ると、多くの人は自然に「B」を想像します。
また、「12, 14」の間では、「13」を思い浮かべます。
興味深いのは、同じ形でも前後の文脈で意味が変わることです。つまり、人は“事実”ではなく“意味づけされた情報”を見ているのです。
具体例
- 数字を見間違えたが「いつもの値だ」と思い込む
- チェックリストを見たつもりで飛ばしている
- 表示灯を「正常だろう」と思って確認が浅くなる
現場ではこう考える
現場では、「見たから大丈夫」ではなく、「人は見落とす前提」で考えます。
そのため、
- 指差し確認
- 復唱
- ダブルチェック
- 表示の色分けや見やすさ改善
など、認知を補う仕組みが使われます。
よくある誤解
「集中していれば見落とさない」
実際には、集中していても人は“見たいもの”を優先して見ます。だからこそ、気合いではなく仕組み化が必要です。
2. 聞きたいように聞いてしまう｜期待的聴取
人は、聞こえた音をそのまま理解しているわけではありません。実際には、「こう言ったはずだ」という期待や思い込みで補完しています。これを、期待的聴取と言います。
たとえば、「Dの鍵を取って」と言われても、事前に本人が「Bの鍵」だと思っていた場合、Bと聞こえてしまうことがあります。これは耳の問題ではなく、脳の解釈の問題です。
具体例
- 無線指示を聞き間違える
- 作業指示を自分の思い込みで理解する
- 「いつも通り」と思い込んで説明を飛ばす
現場視点のひと言
実務では、事故後によく出る言葉があります。
「そう言われたと思った」
しかし実際には、“聞こえた”のではなく、“そう解釈した”ケースが少なくありません。そのため現場では、伝えた ≠ 伝わったと考えます。
復唱や確認文化が重要なのはそのためです。
よくある誤解
「聞き間違いは注意不足」
必ずしもそうではありません。期待的聴取は、誰にでも起こる認知特性です。特に、
- 忙しい時
- 疲れている時
- 緊張している時
ほど起こりやすくなります。
3. 「異常ではない」と思い込みたい脳｜正常化の偏見
人間には、「今まで大丈夫だったから、今回も大丈夫だろう」と考える傾向があります。これを、正常化の偏見といいます。簡単に言えば、異常を異常として認めたくない心理です。
脳は変化や危険を認識すると負荷がかかるため、無意識に「たいしたことはない」「きっと問題ない」と楽観的に解釈してしまうことがあります。
具体例
- 小さな異音を「いつものこと」と判断する
- 機器の違和感を「気のせい」と片づける
- 天候悪化を「まだ大丈夫」と過小評価する
また日常でも、
- 地震警報が出ても避難を後回しにする
- 体調不良を軽く見て無理をする
などが典型例です。
現場ではこう考える
現場経験上、重大事故の前には、「実は小さな違和感があった」という話が出ることがあります。しかし、その時点では「そこまで深刻ではない」と判断されているケースが少なくありません。だからこそ、安全の現場では、“違和感を軽視しない文化”が重要になります。
「少し変だな」を言える環境づくりは、再発防止にもつながります。
よくある誤解
「経験者ほど異常に気づける」
経験は強みですが、一方で、“慣れ”による正常化も起こります。つまり、ベテランほど「今まで平気だった」が働く場合もあります。だからこそ、繰り返しになりますが、周囲の人間から「少し変だな」を言える環境づくりが重要なのです。
4. 違和感より納得を優先する｜こじつけ解釈
人間は、矛盾や不確実さが苦手です。そのため、説明がつかないことがあると、無理やり“納得できる理由”を作ることがあります。これをここでは、こじつけ解釈として説明します。
独自事例｜アイス事件（筆者のヒューマンエラー）
これは完全に私自身の失敗談です。
ある日、お風呂上がりにテーブルを見ると、アイスが置いてありました（高いやつ）。
私は少し不思議に思いました。「あれ？なんで置いてあるんだろう？」しかし次の瞬間、脳が勝手に解釈を始めます。
「妻が用意してくれたのかも」
「これは優しさでは？」
そして私は、深く確認せず食べました。結果、そのアイスは、妻が洗濯物を干し終えたあとに食べようとしていたものでした。
当然、怒られました。
かなり怒られました。
つまり私は、“違和感”より“都合のいい納得”を優先したわけです。
これはまさに、認知的特性によるヒューマンエラーだったと思っています。
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現場ではこう考える
現場でも、「おかしいな？」と思った時ほど危険です。
しかし人間は、「きっとこういうことだろう」と説明を作って安心したくなります。
たとえば、
- 数値異常を計器不良と思い込む
- 指示の意味を自己解釈する
- 不完全な情報を補完して行動する
などです。そのため、違和感を感じたら確認するという行動が重要になります。
よくある誤解
「判断力が低い人がやる」
違います。むしろ、誰でもやります。人間の脳は、“不安”より“納得”を優先する傾向があるためです。
5. 記憶の限界｜人は意外と覚えていない
人間の脳には、記憶容量の限界があります。一度に覚えられる量は限られ、さらに時間とともに忘れていきます。つまり、覚えたつもり ≠ 覚えている です。
具体例
- 手順を記憶だけで実施し抜けが出る
- 教育内容を数日後には忘れる
- チェック項目を思い出せない
現場ではこう考える
安全管理では、「覚えている前提」にしないことが重要です。
そのため、
- チェックリスト
- マニュアル
- 手順カード
- ポケットメモ
など、“記憶に頼らない設計”が使われます。
よくある誤解
「忘れるのは能力不足」
違います。忘却は、正常な脳機能です。
6. 注意の限界｜見ているのに見えていない
人間は、同時に複数へ十分注意できません。一つに集中すると、別の情報が抜け落ちます。これは、注意資源の限界によるものです。
具体例
- 操作に集中し周囲確認を忘れる
- 会話しながら重要項目を見落とす
- 焦って視野が狭くなる
現場視点のひと言
事故後には、「見えていたはずなのに…」という言葉が出ます。
しかし実際には、見えていた ≠ 認識していた です。だから現場では、一時停止・指差し・声出しが使われます。
よくある誤解
「集中力が高ければ防げる」
実際には、集中すると他が見えなくなることがあります。人の集中力の凄さと弱点を実験した動画がYouTube上にありましたので、確認してみてください。ざっくりとした内容は、白と黒のチームがいて、白チームのパスの回数を数えるというものです。
7. 学習の落とし穴｜古い手順が戻ってくる
人は学習します。しかし、新しい知識を覚えても、古い習慣が消えるわけではありません。
特に緊急時、疲労時、強いストレス下では、昔のやり方に戻ることがあります。これを、旧習慣の干渉と考えます。
具体例
- 新手順を学んだのに旧手順で実施する
- 緊急時に昔のクセが出る
- 「前はこうだった」で行動する
現場ではこう考える
教育では、“知っている”と“できる”は違うと考えます。そのため、反復訓練や実践が重要になります。
まず最初にやること｜自分の思い込みパターンを知る
この記事を読んだら、最近の失敗やヒヤリハットを1件思い出してください。そして、どんな認知特性が働いていたか？を考えてみましょう。
例えば、
- 思い込み → 勝手な解釈
- 聞き違い → 期待的聴取
- 「大丈夫だろう」 → 正常化の偏見
- 確認不足 → 注意の限界
この振り返りが、再発防止の第一歩になります。
まとめ｜認知的特性を知ると安全の見方が変わる
人間の認知的特性には、
- 勝手な解釈
- 期待的聴取
- 正常化の偏見
- こじつけ解釈
- 記憶の限界
- 注意の限界
- 古い手順の干渉
などがあります。そして、これらはすべてヒューマンエラーにつながる可能性のある自然な人間特性です。重要なのは、「人は正しく認識できないことがある」という前提に立つことです。
そのため、
- 表示をわかりやすくする
- 復唱する
- 手順をシンプルにする
- 記憶に頼らない仕組みを作る
といった、人に合わせた設計（環境づくり）が安全につながります。
この記事を読んだあとにやること
- 最近のヒヤリハットを1件振り返る
- 自分の認知バイアスを考える
- 「注意する」以外の対策を1つ考える
次の記事
では、こうした認知的特性に対して、現場ではどんな対策ができるのでしょうか？
次の記事では、認知エラーを防ぐ具体的な方法について解説します。
参考にした考え方・文献
- 河野龍太郎『ヒューマンエラーを防ぐ知恵』
- James Reason『Human Error』
- クルト・レヴィン（場の理論：B=f(P,E)）
※「現場ではこう考える」「現場視点のひと言」「アイス事例」は筆者の経験・見解を含みます。一般論とは区別して記載しています。
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ABOUT ME
高い安全性が求められる現場での実務経験をもとに、「ヒューマンエラー」や「事故の仕組み」をわかりやすく解説しています。
海上自衛隊にて回転翼機の運航に10年以上従事し、現在は民間にて防災ヘリ操縦士として救助活動等に携わっています。
これまで多くの事例や事故に触れる中で、「そもそも安全とは何か」という問いに強い関心を持つようになりました。
現場では、人のミスを個人の問題として扱うのではなく、
「なぜそのミスが起きたのか」
「どうすれば防げるのか」
という視点で、安全対策や再発防止に向き合ってきました。
このブログでは、そうした現場経験と学びをもとに、日常生活や仕事の中で役立つミスを防ぐための知識と安全の考え方を発信しています。
