事故はなぜ起きるのか｜エラーの種類と見えないリスク

なぜ事故は起きるのか？

これまでの記事では、

• ヒューマンエラーは人の特性と環境によって起きる
• 対策は人ではなく環境を変えることが重要

という考え方を解説してきました。

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事故はなぜ起きるのか｜エラーの種類と見えないリスク

事故やトラブルが起きたとき、
「不注意だった」「確認不足だった」といった言葉で片付けてしまうことは多いのではないでしょうか。

しかし実際には、事故は単純なミスだけで起きるものではありません。

そこには、さまざまな種類のエラーや、表に出ていないリスクが関係しています。

では次に考えるべきなのは、

「そのエラーはどのように起きているのか」
そして
**「本当の原因はどこにあるのか」**です。

この記事では、エラーの種類と事故の構造について解説します。

エラーの種類を理解する

エラーは一括りにされがちですが、実は性質によって分類できます。

ここでは代表的な3つを紹介します。

ランダムエラー（偶発的エラー）

ランダムエラーとは、
予測が難しく、偶然に発生するエラーです。初心者といった、作業に慣れていない人に発生するエラーのことです。

例えば、

• たまたま見落とした
• 一瞬の判断ミス

などが該当します。

完全に防ぐことは難しいですが、頻度を下げることは可能です。

システマティックエラー（系統的エラー）

システマティックエラーとは、
仕組みや構造に問題があり、繰り返し発生するエラーです。

例えば、

• 分かりにくい手順
• 間違えやすい設計
• 誤解を招く表示

などです。

これは個人の問題ではなく、
環境や仕組みの問題です。

スポラディックエラー（突発的エラー）

スポラディックエラーとは、
普段は問題ないが、特定の条件で発生するエラーです。

ベテランと言われる方々に起きやすいエラーのことで、特に防ぐのが難しいです。

例えば、

• 繁忙時だけ発生するミス
• 特定の人や状況で起きるトラブル

などです。

見逃されやすいですが、事故につながるリスクを持っています。

事故はどのように起きるのか

ここで重要なのが、

事故は単一のエラーで起きるのではないということです。

その考え方を示したのが、スイスチーズモデルです。

スイスチーズモデル

スイスチーズモデルでは、事故は

複数の防護（壁）に空いた穴が一直線に並んだときに発生する

と考えます。

この「穴」とは、

• 人間の特性
• 環境の問題
• 手順の不備

などです。

つまり、

1つのミスだけでは事故にはならず、複数の要因が重なって初めて事故になる

ということです。

ハインリッヒの法則

さらに有名なのが、ハインリッヒの法則です。

これは、

1：29：300

という比率で、

• 1件の重大事故の裏には
• 29件の軽微な事故があり
• 300件のヒヤリ・ハットがある

とされています。

本当に重要なポイント

ここで最も重要なのは、

この300件の下に、さらに多くの「見えていないリスク」が存在する
という点です。

見えているのは氷山の一角

実際に私たちが認識できるのは、

• 事故
• トラブル
• ヒヤリ・ハット

といった「表に出たもの」だけです。

しかしその下には、

• 見過ごされた違和感
• 小さな手順のズレ
• 慣れによる省略

といった、

表に出ていないリスク（潜在的リスク）が大量に存在しています。

なぜ潜在リスクが重要なのか

重大事故は、突然起きるわけではありません。

多くの場合、

• 小さなズレ
• 見逃された違和感
• 繰り返される軽微なミス

が積み重なった結果として発生します。

つまり、

事故を防ぐためには、表に出た結果ではなく、その手前を見る必要があるのです。

まとめ

エラーには、

• ランダムエラー
• システマティックエラー
• スポラディックエラー

といった種類があります。

そして事故は、

• 複数の要因が重なり（スイスチーズモデル）
• 多くの小さな異常の上に成り立っている（ハインリッヒの法則）

という構造を持っています。

重要なのは、

見えている事故ではなく、その下にある「潜在的リスク」に目を向けることです。

では、

• 潜在的リスクはどのように見つけるのか
• 本当の原因はどこにあるのか
• 再発を防ぐには何をすべきか

これらはどのように考えればよいのでしょうか。

次の記事では、
**「根本原因分析」**について解説していきます。

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安全研究室長

安全の考え方をわかりやすく伝える人

ヒューマンエラーや事故の仕組みなど、「人と安全」に関するテーマを中心に記事を書いています。高い安全性が求められる現場で培われてきた安全の考え方を参考に、日常生活や仕事の中で起きるミスの原因を理解し、事故を防ぐための考え方を紹介しています。