くらしの安全研究室
根本原因分析

VTA分析とは|事故の流れを見える化する方法

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事故やトラブルの原因を考えるとき、
「不注意だった」で終わってしまうことはありませんか?

しかしそれでは、本当の原因にはたどり着けません。

重要なのは、事故に至るまでの流れを整理し、
どの時点で何が起きたのかを明確にすることです。

この記事では、事故の流れを見える化する手法である
VTA分析について解説します。

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VTA分析とは何か

VTA分析とは、

事故に至るまでの流れを時系列で整理し、直接的な要因を明らかにする手法です。

ポイントは、

  • 時系列で整理する
  • 分岐(バリエーション)を考える
  • 事実ベースで書く

ことです。

なぜVTA分析が必要なのか

事故が起きたとき、私たちはつい

  • 「不注意だった」
  • 「確認不足だった」

といった結論にしてしまいがちです。

しかしこれでは、

本当の原因にはたどり着けません。

VTA分析を使うことで、

👉 何がどの順番で起きたのか
👉 他にどんな可能性があったのか

を整理することができます。


VTA分析のやり方

基本はシンプルです。

① 事実を時系列で書き出す

例:

  • 作業開始
  • 確認を省略
  • 誤った操作
  • トラブル発生

② 分岐を考える

「本来どうなるはずだったか」を考えます。

例:

  • 確認していれば → 防げた
  • 別の手順なら → 防げた

③ 直接要因を特定する

最終的に、

事故に直結した行動(直接要因)

を明確にします。

重要なポイント

VTA分析では、

評価ではなく「事実」を扱う

ことが重要です。

  • × 不注意だった
  • ○ 確認を行わなかった

実際に作成すると

結局どうすればいいのか?そう思う人がほとんどだと思いますので、簡単なテンプレートを作成しました。

  • 排除ノード:これがなければ直接事故に結びつかなった事象。
  • 変動ノード:通常ではない事象。
  • 通常ノード:通常な事象。

このように事故までの一連の流れを見える化することにより、事故に至るまでを背景含めて理解しやすくなります。

まとめ

VTA分析は、

事故までの流れを見える化し、直接要因を明らかにする手法です。

では、この直接要因に対して、

「なぜそれが起きたのか」

をどのように考えればよいのでしょうか。

次の記事では、
なぜなぜ分析について解説していきます。

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安全研究室長
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安全の考え方をわかりやすく伝える人
ヒューマンエラーや事故の仕組みなど、「人と安全」に関するテーマを中心に記事を書いています。高い安全性が求められる現場で培われてきた安全の考え方を参考に、日常生活や仕事の中で起きるミスの原因を理解し、事故を防ぐための考え方を紹介しています。
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