なぜなぜ分析とは｜原因を深掘りするシンプルな方法
Kaito.Safety
くらしの安全研究室
VTA分析とは｜事故の流れを見える化する方法
Kaito.Safety
事故やトラブルの原因を考えるとき、
「不注意だった」で終わってしまうことはありませんか？
しかしそれでは、本当の原因にはたどり着けません。
重要なのは、事故に至るまでの流れを整理し、どの時点で何が起きたのかを明確にすることです。
この記事では、事故の流れを見える化する手法であるVTA分析について解説します。
あわせて読みたい
事故はなぜ起きるのか｜エラーの種類と見えないリスク
VTA分析とは何か
VTA分析とは、
事故に至るまでの流れを時系列で整理し、直接的な要因を明らかにする手法です。
ポイントは、
- 時系列で整理する
- 分岐（バリエーション）を考える
- 事実ベースで書く
ことです。
なぜVTA分析が必要なのか
事故が起きたとき、私たちはつい
- 「不注意だった」
- 「確認不足だった」
といった結論にしてしまいがちです。
しかしこれでは、
本当の原因にはたどり着けません。
VTA分析を使うことで、
👉 何がどの順番で起きたのか
👉 他にどんな可能性があったのか
を整理することができます。
VTA分析のやり方
基本はシンプルです。
① 事実を時系列で書き出す
例：
- 作業開始
- 確認を省略
- 誤った操作
- トラブル発生
② 分岐を考える
「本来どうなるはずだったか」を考えます。
例：
- 確認していれば → 防げた
- 別の手順なら → 防げた
③ 直接要因を特定する
最終的に、
事故に直結した行動（直接要因）
を明確にします。
重要なポイント
VTA分析では、
評価ではなく「事実」を扱う
ことが重要です。
- × 不注意だった
- ○ 確認を行わなかった
実際に作成すると
結局どうすればいいのか？そう思う人がほとんどだと思いますので、簡単なテンプレートを作成しました。
- 排除ノード：これがなければ直接事故に結びつかなった事象。
- 変動ノード：通常ではない事象。
- 通常ノード：通常な事象。
このように事故までの一連の流れを見える化することにより、事故に至るまでを背景含めて理解しやすくなります。
まとめ
VTA分析は、
事故までの流れを見える化し、直接要因を明らかにする手法です。
では、この直接要因に対して、
「なぜそれが起きたのか」
をどのように考えればよいのでしょうか。
次の記事では、
なぜなぜ分析について解説していきます。
あわせて読みたい
なぜなぜ分析とは｜原因を深掘りするシンプルな方法
あわせて読みたい
安全とは｜安全の本当の意味をわかりやすく解説
あわせて読みたい
リスクとは何か｜評価・優先順位・管理まで使える考え方
ABOUT ME
高い安全性が求められる現場での実務経験をもとに、「ヒューマンエラー」や「事故の仕組み」をわかりやすく解説しています。
海上自衛隊にて回転翼機の運航に10年以上従事し、現在は民間にて防災ヘリ操縦士として救助活動等に携わっています。
これまで多くの事例や事故に触れる中で、「そもそも安全とは何か」という問いに強い関心を持つようになりました。
現場では、人のミスを個人の問題として扱うのではなく、
「なぜそのミスが起きたのか」
「どうすれば防げるのか」
という視点で、安全対策や再発防止に向き合ってきました。
このブログでは、そうした現場経験と学びをもとに、日常生活や仕事の中で役立つミスを防ぐための知識と安全の考え方を発信しています。
